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関節リウマチの ACR/EULAR 新診断基準(2010年)に含まれる 抗CCP抗体 とは

抗CCP抗体は 早期関節リウマチの補助診断に大変重要な検査だが、陰性の場合も 20~30% あるので、診断にあたっては 関節所見や他の血液検査も含めて総合的に判断することが必要

先に述べました(2010.10.12)、ACR/EULAR の関節リウマチの新診断基準(2010年)に含まれる、抗CCP抗体について説明します。

関節リウマチ(RA)の診断は時に難しく、経過を追ってみないと分からないことがあります。今までは 診断のための血液検査としては リウマチ因子(RF)が用いられることがほとんどでした。ところが リウマチ因子は他の膠原病でもしばしば陽性となり、健康な人(特に老人)、慢性感染症、肝臓病などでも時折 陽性となることがあります。また RAでも20-30% の人がずっと陰性ですし、RA発症早期は陰性のことも多い様です。

これまでRAを疑うけれど確定診断がつかない時に この検査をすれば確実に診断がつくという検査はありませんでした。ところが 最近、CCPという物質がRAの関節滑膜に存在していることが判明し、それに対する抗体である抗CCP抗体の血液中の存在の有無を調べることでRAの診断の補助が可能となりました。抗CCP抗体はRAに対して特異性が高いため(他の疾患で陽性になりにくい)、この抗体が高値の人はRAであるか、もしくは将来RAになる確率が非常に高く(約95%の確率)、早期RAの診断が重要視されている現在、補助診断として大変重要な検査となりました。

但し、RAの患者でも約20%は 抗CCP抗体が陰性であり、さらに関節炎の早期であれば後にRAと診断された人の約40%が初期は陰性という報告もあります(やや感度が低い)。ですから RAを疑ってこの検査を行った時、陽性なら95%の確率でRAと言えますが 陰性だからといってRAではないとは言えないので注意が必要です。

この他、抗CCP抗体が陽性のRAは 陰性のRAよりも関節の骨破壊が強く進みやすい(抗体価の高い程、将来 骨破壊が進行しやすい)、抗CCP抗体価が 100以上の場合、治療に MTXだけでなく 生物製剤が必要になることが多いなどの報告もあります。

以上の様に、抗CCP抗体は関節リウマチの診断の補助には 大変重要な検査ですが、その陽性・陰性だけで 安易にRAだ、そうでないを即断しないことが重要と思います。

(2010.12.12)

関節リウマチの治療費にかかわる公的支援について

関節リウマチの治療は長期にわたることから 医療や福祉の面においても さまざまな公的支援がありますが、これらのサービスは患者の皆さまご自身で申請を行わない限り、受けることができないものがほとんどです。この項では公的支援の概要をご紹介したいと思います。

医療費にかかわる公的支援には次の4つがあります。

(1)各種保険制度および医療費控除

同じ病院や診療所で支払った1カ月の医療費自己負担額(外来診療、入院診療ごとにそれぞれ計算)が自己負担限度額を超える場合、限度額を超えて支払った自己負担分を 「高額療養費」として 払い戻しを受けることができます。

詳しくは国民健康保険の場合は 市区町村の国保または国保組合の窓口へ、被用者保険の場合は各事業所(あるいは全国健康保険協会都道府県支部)の窓口へ問い合わせて下さい。

その他、

  • 高額医療、高額介護合算(療養費)制度
  • 高額療養(医療)費貸付制度
  • 医療費控除(確定申告の時)
  • 傷病手当金

などがあります。

(2)特定疾患治療研究事業

悪性関節リウマチは「特定疾患治療研究事業」の対象疾患に指定されていますので 治療にかかった医療費(保険診療分)の自己負担の一部または全額が公費で助成されます。月額の自己負担は、所得に応じて定められた限度額までとなります。医療費の助成を受けるには 所定の手続きを行い、「特定疾患医療受給者証」の交付を受けることが必要です。(一般の「関節リウマチ」の患者様は この事業による医療費の公費助成を受けることはできません。悪性関節リウマチと診断され、所定の手続きを行い 認定された方のみです。)

(3)「身体障害者手帳」の交付を受けられた方が利用できる福祉制

○重度心身障害者医療費助成制度(身体障害者手帳1~2級が対象)

病院などで受診した時の医療費(保険診療分)の自己負担の一部について助成を受けることができます。

○自立支援医療(更生医療)の給付(身体障害者手帳1~6級が対象)

障害の軽減や除去、機能回復を目的とした医療(人工関節手術など)を必要とする場合は、自立支援医療(更生医療)の給付を受けることができます。

○身体障害者手帳などの利用による各種サービス

公的援助サービスには 福祉(ホームヘルパーの派遣、短期入所、日常生活用具給付、車いす、歩行器などの交付、バリアフリー化支援)、手当・年金(特別障害者手当、児童扶養手当、生活福祉資金貸付制度、障害年金)、住宅に関する援助、税の減免、各種割引制度(JR各社・私鉄各社旅客運賃、航空運賃、タクシー料金、携帯電話使用料)、自動車に関する助成制度(身障者用の自動車改造費、身障者運転免許取得費、自動車購入資金貸付、有料道路通行料金割引、駐車禁止除外指定車章の交付)などがありますが、各地域の自治体により条件や内容が異なりますので詳細は各市区町村役場にお問い合わせください。

(4)介護保険制度

40歳以上の関節リウマチの方は認定された支援・介護度に応じて介護サービス、介護予防サービスが受けられるようになります。サービスには在宅で受けることができる「在宅サービス」と住み慣れた地域での生活を支える「地域密着型サービス」、施設に入所して受ける「施設サービス」があります。

在宅の介護サービスには福祉用具の貸与および購入費の支給、住宅改修費の支給、訪問入浴介護、訪問・通所によるリハビリテーションなどがあります。施設での介護サービスには 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設などの入所サービスや短期入所(ショートステイ)などがあります。

詳しい手続きは 各市区町村役場にお問い合わせください。

以上の医療・福祉制度などは 平成22年8月のものです。各制度は年度ごとの改定のほか、自治体により詳細が異なることがあります。

(2010.11.05)

関節リウマチに対する抗サイトカイン療法について(生物学的製剤の登場)

関節リウマチに対して メトトレキサート(MTX) が使用可能となり、そして 生物学的製剤が登場したことにより、寛解(関節リウマチによる痛み・腫れがなく、炎症所見がない状態である臨床的寛解)が 現実のものとなりました

関節リウマチは、関節の痛みや腫れに悩まされるだけでなく、進行すると関節の変形や破壊にも苦しめられる厄介な病気ですが、従来の薬物療法では病気の勢いを弱めて進行を遅らせる治療しかできませんでした。ところが、最近の研究により、サイトカインというタンパク質が種々の病気を起こしたり、症状の進行と関わったりすることが分かってきました。その中でもTNFやIL-6に代表されるサイトカインは、リウマチの炎症に関わる数多くのサイトカインを誘導し、関節の腫れや骨破壊に直接関係していることが明らかにされました。

そこで登場したのが抗サイトカイン療法です。この療法に用いられる薬剤は、TNFやIL-6の役割に注目して、これらを標的とした抗体やさらにそれらの受容体を標的とした薬剤で、ここ10年近くの間に欧米において相次いで関節リウマチに用いられるようになり、日本でもここ数年の間に使われるようになってきました。これらはリウマチの症状に対してきわめて強力な治療効果を示し、さらには関節破壊を抑える効果もあるところからリウマチの治療そのものの姿を変化させつつあります。最近の知見では、発症早期(2年以内)からの抗サイトカイン療法により、30~50%の症例で、炎症と自他覚症状の消失を意味する臨床的寛解が得られることが分かってきております。薬剤によっては臨床的寛解に突入後、一定条件を満たすことができれば、投与を中止しても臨床的寛解が持続することが確認されています。しかし、日本において、このような抗サイトカイン療法を受ける患者様の多くは、これまでのリウマチ治療剤に対して効果が低い方や、どちらかといえば症状が進行してしまった方に用いるというのが一般的な傾向で、発症早期から用いられることはまだ少ないのが現状です。

しかし、抗サイトカイン療法にも問題点がないわけではありません。

まず、抗サイトカイン療法は保険診療で行なっても、年間50万円近くが患者様の自己負担となります。なぜならば、これらの薬剤は生物学的製剤と言って、最新のバイオテクノロジーを駆使して開発された新しい薬剤であり、その製造過程にかなりの金額がかかるからです。また、感染症や、併用するメトトレキサートの副作用のモニタリングを絶えず行なっていかなければなりませんが、これは抗サイトカイン療法に手馴れた専門の医師の下で行なう必要があるのです。

現在、日本で使用することのできる生物学的製剤は、『インフリキシマブ(レミケードR)』『エタネルセプト(エンブレルR)』『アダリムマブ(ヒュミラR)』『トシリズマブ(アクテムラR)』です。さらに、2010年9月から国内で5番目に承認された生物学的製剤である『アバタセプト(オレンシアR)』が使用可能になりました。この薬剤は、サイトカインを産生するリンパ球の中のT細胞の働きを抑え、病気をより根本に近い段階から抑えるので、既存の4種の抗サイトカイン製剤による治療では効果不十分な患者様にも効果が期待されています。

(2010.10.15)

ACR/EULAR の関節リウマチの新診断基準(2010年)について

早期に関節リウマチを診断して治療を開始することにより、寛解を目指します

日本でも広く用いられてきたアメリカリウマチ学会の診断基準が23年ぶりに改定され、アメリカリウマチ学会(ACR)と欧州リウマチ学会(EULAR)共通の診断基準となりました。
この改定で、以前の基準と大きく変わった点は、レントゲンの画像所見が消えたこと、対称性の関節炎が消えたことです。つまり、レントゲンで分かるほどの骨の破壊が来るのを待ってはいけない、ひとつの関節の関節炎であっても診断可能になったということです。
世界的にリウマチの標準治療薬となったメトトレキサート ( MTX ) の投与や、さらには、生物学的製剤の投与により早期関節リウマチの寛解 ( 関節リウマチによる痛み・腫れがなく、炎症所見がない状態 ) の可能性が出てきている今、関節破壊が起こる前のなるべく早期に専門的な治療を患者さんが受けられることが重要で、そのための診断基準であると考えられます ( 但し、少なくとも1ヶ所の腫れた関節のあることが診断のために必須です ) 。


ra_ref
①関節炎の数と分布

0点1ヶ所の中~大関節
1点2~10ヶ所の中~大関節
2点1~3ヶ所の小関節
3点4~10ヶ所の小関節
5点>10ヶ所の関節(少なくとも1つは小関節)

②血清

0点抗CCP抗体およびRF陰性
2点抗CCP抗体およびRF低値陽性
3点抗CCP抗体およびRF高値陽性

③関節炎の持続期間

0点6週間未満
1点6週間以上

④急性期反応物質

0点CRP および ESR正常
1点CRP または ESR異常

上記の合計点が10点満点中、6点 以上でRA確定例と診断される。

(2010.10.12)